درمان ومراقبت از بیماران
قلب و دريچه هايش :

قلب شما چگونه كار ميكند ؟

 قلب شما يك پمپ عضلاني قوي است . پمپاژ دائمي قلب، خون غني از اكسيژن را به بدن شما مي رساند . اين چرخه وقتي شروع مي شود كه خون با اكسيژن كم از قسمتهاي مختلف بدن برگشته و از طريق قلب به ريه هاي شما فرستاده مي شود . بعد از اكسيژن گيري خون در ريه ها ، خون سرشار از اكسيژن به قسمت ديگري از قلب شما باز مي گردد و عمل پمپاژ قلب ، آنرا به بدن شما مي راند . وجود دريچه ها جهت عملكرد تلمبه اي قلب اساسي است .

قلب شما چهار دريچه يا پرده بافتي دارد كه با باز و بسته شدن آنها، امكان حركت خون بين چهار حفره قلب فراهم مي شود . هر دريچه ، جريان خون را كنترل كرده و موجب جريان يافتن خون به جلو و به حفره بعدي مي شود . وقتي دريچه يا دريچه هاي قلب شما بيمار مي شوند، توانائي كاركرد آنها كاهش مي يابد .

قلب 4 دريچه دارد. دريچه هاي دولتي (ميترال ) و سه لتي (تريكاسپيد) كه دريچه هاي اصلي قلب به شمار مي روند، كنترل جريان خون به درون بطن ها را به عهده دارند. دريچه هاي آئورت و ريوي نيز كنترل جريان خون به خارج از قلب را به عهده دارند. عملكرد درست دريچه ها براي كارآمدي قلب به عنوان يك پمپ اهميت حياتي دارد.

بيماريهاي دريچه اي قلب :

 دريچه هاي قلب به يك يا دو شكل زير بيمار مي شوند :

• تنگ شدن قسمت ورودي دريچه كه استنوزيس(تنگی ) ناميده مي شود.

 • بسته شدن ناكامل دريچه كه نارسايي (رگورژيتاسیون) ناميده مي شود .

 با تنگ شدن دريچه از كفايت عملكرد پمپي قلب كاسته شده و منجر به مشكلات متعددي مي شود . مثلا در تنگي دريچه ميترال، هنگام انقباض دهليز چپ، خون كمتري وارد بطن چپ مي شود كه اين امر موجب محدوديت مقدار جريان خون پمپ شده به بدن مي شود . وقتي دريچه كاملا بسته نشود، خون به حفره قلبي پس مي زند، همچنين اين حالت دريچه، توانائي قلب براي پمپ حجم ضروري خون به قسمتهاي ديگر بدن را مختل مي سازد . مثلا اگر دريچه ميترال كاملا بسته نشود، هنگام انقباض بطن چپ، خون بجاي حركت بسوي آئورت، به دهليز چپ پس خواهد زد. خون پس زده به دهليز چپ موجب ايجاد فشار در دهليز و پس زدن خون به ريه ها مي شود .

افزايش حجم و فشار در ريه ها عملكرد آنها را محدود مي كند شایع ترین دریچه ای که دچار تنگی یا نارسایی می گردد دریچه میترال است.

بيماري دريچه اي موجب بروز علائم زير مي شود :

 گاهي بدون علامت درد يا فشردگي سينه (درد قلبی )

 تنگي نفس كه گاهي فرد را از خواب بيدار مي كند.

خستگي عمومي و ناتواني در انجام فعاليتهاي روزمره

تورم مچ پا و مچ دستها يا بزرگي غير عادي شكم

طپش قلب

 منگي يا غش

 سرفه

خلط که کف آلود و گاهی اوقات خونی است

عفونت مکرر تنفسی

 نبض ضعیف و نامنظم

اختلال دريچه اي ممكن است ارثي باشد يا توسط يكي از موارد زير به وجود آيد:

تب روماتيسمي گلودرد چرکی( استرپتوككي )

آترواسكلروز (تصلب شرايين )

بالا بودن فشارخون نقايص مادرزادي قلب آندوكارديت و تزريق موادمخدر در رگ

ندرتاً سيفليس

عوامل افزايش دهنده خطر

 افراد بالاي 60 سال

سابقه خانوادگي بيماري دريچه اي قلب

 دیابت

 حاملگي

 خستگي يا كار زياد

 رژیم غذایی پرچرب ،پرنمک

چاقی کشیدن

 سیگار،قلیان و مواد مخدر مصرف الکل

بررسي هاي تشخيصي ممكن است شامل : آزمايش خون ، نوار قلب ، اكوكارديوگرافي ، عكسبرداري از قلب و ريه ها با اشعه ايكس ، و آنژيوگرافي باشد . پزشك ميتواند بيماري دريچه اي را بوسيله پرسيدن علائم بيماري شما، گوش دادن به صداهاي قلب و انجام آزمايشات تشخيص دهد . عوارض احتمالي عفونت دريچه ها نارسايي احتقاني قلب بيماريهاي دريچه اي به راههاي مختلف درمان مي شوند : تجويز دارو اصلاح تنگي دريچه با بالون ترميم دريچه به روش جراحي تعويض دريچه به روش جراحي تجویز داروها آنتي بيوتيك ها براي درمان يا پيشگيري از عفونت باكتريايي دريچه قلب داروهاي ضد نامنظمي ضرباهنگ قلب براي پايدار كردن اين نوع نامنظمي ها داروي ديژيتال براي تقويت يا تنظيم ضربان قلب در بعضي از موارد، داروهاي ضد انعقاد پس از عمل جراحي اصلاح تنگي دريچه با بالون در این روش از روی ران ( ورید فمورال) کاتتر(میله فلزی نازک) راوارد کرده که سرش بالون دارد و از هوا پر می گردد. این کاتتر را نزدیک دریچه تنگ شده قرار میدهند وباد میکنند بدین صورت دریچه گشاد می گردد. ترميم دريچه به روش جراحي دراین روش که نوعی جراحی است دریچه خود فرد ترمیم میگردد به دو صورت کومیشروتومی و ترمیم دریچه (والووپلاستی) صورت می گیرد. در اطراف دریچه ها مناطقی وجود دارد که کومیشر نام دارد زمانی که فرد مبتلا به آندوکاردیت روماتیسمی بوده ممکن است تاول هایی ( وجتاسیون ) روی دریچه ها ایجاد شود و دریچه حالت چسبیده پیدا نماید و باز نگردد که در این روش کومیشرها را پاره مینمایند. حال اگر نارسایی دریچه (رگورژیتاسیون) وجود داشته باشد از حلقه هایی به نام آنولوپلاستی استفاده مینمایند که اطراف دریچه تنگ قرار میدهند . این افراد تا پایان عمر باید داروهای ضد انعقاد (وارفارین) مصرف نمایند زیرا جسم خارجی در بدنشان وجود دارد. دريچه هاي مصنوعي : در جراحي تعويض دريچه، دو نوع عمده دريچه مصنوعي مورد استفاده قرار مي گيرد : بيوپروستتيك يا دريچه هاي بافتي با پايه و بدون پايه دريچه هاي مكانيكي دريچه هاي بافتي بدون پايه از ميان انواع دريچه ها، دريچه هاي بافتي بدون پايه بيشترين شباهت را به دريچه هاي طبيعي دارند. اين دريچه ها از بافت انساني يا حيواني تشكيل شده و بدون استنت يا پايه (چهارچوب فلزي يا پلاستيكي كه توسط پارچه اي پوشانده شده است و بافت را نگه مي دارد) مي باشند .نبودن پايه موجب بهبود جريان خون مي شود . انجام عمليات خاص بر روي بافت ، دوام دريچه هاي بدون پايه را بيشتر مي كند . دريچه هاي بافتي پايه دار : دريچه هاي بافتي پايه دار نيز از بافتهاي حيواني ساخته شده و با انجام عمليات خاص داراي دوام بيشتري شده اند . چهارچوب پلاستيكي يا فلزي با پوشش پارچه اي بافت را نگه ميدارد . دريچه هاي مكانيكي : اين دريچه ها از مواد با دوام تري نظير فلزات و پلاستيك ساخته شده اند . عليرغم سادگي ظاهري، دريچه هاي مكانيكي حاصل سالها طراحي دقيق بوده و از تكنولوژي پيچيده اي برخوردارند . اين دريچه ها به لحاظ دوام طولاني مشهور مي باشند . انتخاب دريچه پزشك پس از تشخيص دقيق مشكل دريچه اي شما در مورد نوع دريچه مناسب براي شما صحبت خواهد كرد . قبل از انتخاب دريچه بافتي يا مكانيكي، عوامل متعددي در نظر گرفته مي شود : وجود و وسعت و شدت بيماري دريچه هاي ديگر قلب وجود و وسعت ساير بيماريهاي عضله قلب شيوه زندگي و ميزان فعاليتهاي جسماني روزمره توانائي تحمل مصرف داروهاي ضد انعقاد روزانه داروهاي ضد انعقاد از تشكيل لخته در روي دريچه ممانعت كرده و غالبا براي بيماران داراي دريچه مكانيكي و گاهي براي بيماران داراي دريچه بافتي تجويز مي شوند . در صورتيكه بيمار خانم باشد ، اگر در سنين باروري قرار داشته باشد كنترل مصرف داروهاي ضد انعقاد در طول بارداري نياز به توجه بيشتري دارد . عمر دريچه : دريچه ها به سه نوع تقسيم مي شوند : ريچه هاي گاوي يا خوكي دريچه هاي فلزي دريچه هاي انساني عمر متوسط دريچه هاي خوكي يا گاوي 10 سال است كه بعد از مدت فوق، دوباره بايد بيمار عمل شده و دريچه خراب برداشته شده و دريچه ديگر جايگزين آن گردد كه اين عمل به مراتب مخاطرات و مشكلات بيشتري در مقايسه با عمل اول دارد . هرچه در سنين پائين تر دريچه هاي خوكي يا گاوي گذاشته شود، سرعت خراب شدن آن بيشتر و در نتيجه عمردريچه كوتاه خواهد بود . ولي در سنين بالاي 60 سال عمر متوسط اين دريچه ها بالاست . دريچه هاي انساني که از جسد انسان گرفته شده اند مختصري از دريچه هاي خوكي يا گاوي عمر بيشتري دارند . دريچه هاي فلزي بنا به ادعاي كارخانه هاي سازنده عمر بيش از 50 سال دارند . اما بعد از گذاشتن در داخل قلب مراقبت خاصي را مي طلبد . تعویض دریچه به روش جراحی سالهاست كه جراحيهاي رايج تعويض دريچه به صورت سالم و مؤثر انجام مي گيرند پيشرفت روش هاي جراحي و محصولات جديدي كه اين روشها را تسهيل مي نمايند، موجب پديد آمدن جراحيهاي قلب با حداقل تهاجم شده اند كه بيشتر مورد توجه پزشكان و بيماران قرار گرفته است . تفاوت جراحيهاي با حداقل تهاجم و روشهاي معمول در اندازه و وسعت برشي است كه جراح براي تعويض دريچه قلب شما انجام مي دهد . برش جراحي كوچكتر موجب كاهش امكان عفونت و درد كمتر در دوران بهبودي شده و اغلب ظاهر زخم بهتر است به اين معني كه جاي زخم كوچكتر خواهد بود. با اين وجود برش جراحي كوچك براي همه مقدور نيست . در مورد آنچه براي شما بهتر است مي توانيد آزادانه با جراح خود صحبت كنيد صرف نظر از روشي كه جراح براي شما مناسب مي داند ، تعويض دريچه قلب در شرايطي انجام ميشود كه عملكرد قلب و ريه شما به ماشين قلب و ريه سپرده شود. وقتي كه خون وارد ماشين قلب و ریه مصنوعی (CPB ) مي شود Co2 آن با اكسيژن جايگزين مي شود ( نظير آنچه در ريه به وقوع مي پيوندد) و توسط پمپ قلبي مصنوعي خون به كل ارگانهاي بدن فرستاده مي شود. سيستم CPB داراي لوله هايي است كه نظير وريدها و شريانهاي شما عمل مي كند و همچنين براي حفظ درجه حرارت مناسب جهت عمل جراحي، بدن توسط دستگاه سرد يا گرم مي شود . عمل جراحي قبل از عمل جراحي : احساس اضطراب و نگراني از عمل تعويض دريچه قلب امري طبيعي مي باشد . به عقيده بسياري از بيماران عمل شده، سؤال كردن و گفتگو با تيم جراحي موجب كم شدن ترس آنان مي شود . همچنين اين بيماران تاكيد نموده اند كه داشتن نگرش مثبت نسبت به جراحي، بهبودي آنها را تسهيل نموده است . شما نيز قبل از عمل آموزشهاي خاصي از پزشك و ساير افراد دريافت خواهيد كرد . تعدادي از آمادگيهاي لازم بشرح زير است : صحبت با اعضاي مختلف تيم جراحي نظير جراح ، متخصص بيهوشي، متخصص قلب، مسئول تنفس درماني و پرستاران صحبت با اعضاء خانواده در مورد عمل بازديد از واحد مراقبت ويژهICU كه احتمالا محل گذراندن دوره بهبودي بعد از عمل مي باشد آموزش ناشتا بودن به مدت 8 ساعت قبل از عمل در طول جراحي : عمل جراحي از فردي به فرد ديگر متغير بوده و مدت آن حداقل 3 ساعت و اغلب طولاني تر خواهد بود. در طول عمل جراحي، شما تحت بيهوشي عمومي و در خواب خواهيد بود . بعد از جراحي : بلافاصله بعد از عمل جراحي خواب آلود خواهيد بود . چند ساعت بعدي و شب را در واحد مراقبت ويژه خواهيد گذراند در اين محل، تعداد ضربانات قلب، دما، فشارخون و ساير علائم حياتي بطور كامل تحت كنترل قرار مي گيرند . وسايل مربوط به كنترل ممكن است موجب ناراحتي شما بشود . پرستاران بطور مكرر در حركت، سرفه و تنفس عميق به شما كمك خواهند كرد تا به سلامت دوره بهبودي را سپري كنيد .اعضاء خانواده و دوستان نزديك به ملاقات شما خواهند آمد . پرستار واحد مراقبت ويژه به ملاقات كنندگان راجع به ساعات مناسب ملاقات توضيحاتي خواهند داد .وقتي كه مراقبت و كنترل بخش ويژه لازم نباشد ، شما به واحد بعدي و يا بخش مراقبت عادي بيمارستان منتقل خواهيد شد . مدت بستري بين 1 الي 7 روز مي باشد . اغلب بيماران از چگونگي احساس بهبودي و توانائي از سرگيري برخي فعاليتهاي عادي زندگي نظير راه رفتن، خوردن، استحمام متعجب مي شوند . بسياري از بيماران روز بعد از عمل راه مي روند . به مدت 12 ساعت بعد از عمل جراحي قلب هيچ ماده غذايي يا مايعات به شما داده نمي شود و بعد رژيم مايعات و به تدريج رژيم معمولي برايتان شروع مي شود. برنامه ريزي آينده : زندگي با دريچه مصنوعي موجب مي شود كه بيمار فكر كند نياز به روش زندگي جديدي دارد ولي در واقع بيماران بعد از عمل احساس بهتري خواهند داشت زيرا ديگر علائم بيماري دريچه اي وجود ندارد . معمولا بيماران در مي يابند كه علائم بيماري بتدريج در طول چند هفته اول بعد از عمل بهبود مي يابد ولي متوجه مي شوند كه براي ايجاد تغييرات قابل توجه، چندين هفته يا ماه (دوره نقاهت) زمان لازم است . پزشك براي تسهيل بهبودي در منزل رژيم خاص ورزشي را تجويز و شايد رژيم غذائي خاصي را نيز توصيه نمايد . شما مي توانيد با كمك پزشك اهداف واقع بينانه اي را براي افزايش فعاليت جسماني مشخص نمائيد . اين نكته حائز اهميت است كه شما راهنمائيهاي خاصي براي از سرگيري فعاليتهاي خانگي نظيرخانه داري، ورزش، رانندگي و بازگشت به كار را دريافت نمائيد . اغلب بيماران احساسات غير منتظره اي نظير موارد زير را بعد از عمل تجربه مي كنند : احساس سرخوشي به مدت چند روز بي اشتهائي و احساس بدمزگي غذا كه بيش از يك ماه ادامه مي يابد . اختلال خواب به مدت چند هفته اختلال بينايی(كره چشم بطور موقت آب را جذب مي كند كه در بينايي اثراتي گذاشته و موجب مي شود كه عينك نامناسب به نظر برسد ) تورم پاها به مدت چند هفته آگاهي از اين موارد نگراني شما را در مورد اين كه فقط شما چنين احساساتي داريد، كم مي كند . برنامه غذايي : مصرف نكردن نمك، البته نبايد تصور كنيد كه با مصرف نكردن اصلا نمك به بدن شما نمي رسد چرا كه در مواد غذايي مصرفي شما مثل نان، سبزيجات، ميوه جات و ... نمك وجود دارد و به بدن شما رسيده و نياز بدن را برآورده مي كند . غذا را به اندازه كم و در دفعات بيشتر بخوريد. سعي كنيد غذاها را با روش هايي نظير آب پز و بدون استفاده از روغن تهيه كنيد و از مصرف غذاهاي سرخ كرده يا كنسرو شده خودداري كنيد. چرا نمك مصرف نكنيم ؟ چون نمك همراه خود آب را در بدن و در داخل رگها نگه مي دارد . آب زياد باعث بار و فشار زياد بر روي قلب مي شود . دريچه هاي موجود از بهترين نوع دريچه هاي مصرفي در جهان مي باشد و در مقايسه با دريچه هاي قديمي صداي كمتري (دريچه هاي فلزي) دارند . با افزايش فعاليت، اضطراب، نگراني و ... تعداد ضربانات قلب شما افزايش مي يابد و بالطبع صداي دريچه نيز بيشتر به گوش مي رسد كه در اين مواقع جاي نگراني وجود ندارد . بعضي وقتها در اثر بي نظمي قلب، تعداد ضربانات قلب زياد شده و در نتيجه صداي دريچه نيز زياد به گوش مي رسد . اگر اين حالت با تنگي نفس همراه باشد بايد زود به پزشك مراجعه كرد ، ولي اگر همراه با تنگي نفس نباشد بعد از استراحت كوتاه مدت، اگر بهبودي حاصل نشد، به پزشك مراجعه نماييد . بطور كلي شنيدن صداي دريچه گواه بر كاركرد آن دريچه مي باشد . آنچه بايد به خاطر سپرد : خون انسان در برخورد با دريچه هاي مصنوعي تمايل به تشكيل لخته دارد و تشكيل لخته در اطراف دريچه نيز در كاركرد آن اختلال ايجاد مي كند . بنابراين بايد سيستم انعقادي (لخته شدن) خون را ضعيف بكنيم . يكي از راهها، مصرف قرص ضعيف كننده سيستم انعقادي مي باشد . قرص فوق دو نام دارد وارفارين (Warfarin) يا كومادين (Comadin) كه هردو يكي مي باشد . بعد از عمل بايد تا آخر عمر بطور مرتب از اين قرص استفاده كرد تا انشاءا... دريچه هاي شما با كيفيت خوب كار كنند . اگر در مصرف قرص فوق سهل انگاري كنيد هيچ ضمانتي در كاركرد دريچه هاي شما وجود ندارد . افراد مختلف جامعه نسبت به مصرف قرص فوق واكنشهاي مختلفي نشان مي دهند . بطور مثال فردي ممكن است با مصرف نصف قرص روزانه، سيستم انعقاديش ضعيف گردد فرد ديگر ممكن است با مصرف دو قرص روزانه سيستم انعقاديش ضعيف گردد و ... بنابراين نمي دانيم شما با مصرف چقدراز اين قرص، لخته شدن خونتان ضعيف خواهد شد . پس با آزمايش متناوب بعد از عمل ، واكنش شما به داروي فوق سنجيده مي شود . اين آزمايش ، پروترومپين (PT) نام دارد . بعد از تنظيم اوليه آزمايش شما و مشخص كردن مقدار مصرفي داروي فوق از بيمارستان مرخص مي گرديد . ولي چون غذاهاي مصرفي در منزل با غذاهاي بيمارستان فرق مي كند و غذاهاي مختلف نيز روي آزمايش (PT) تاثير مي گذارند و پس از آن حداقل هر 1-2 ماه بر اساس نظر پزشك معالج بايد يكبار آزمايش (PT) را انجام دهيد و بهتر است جواب آزمايشات در دفترچه(PT) توسط پزشك نوشته شود . داروي فوق بايد طوري براي شما تنظيم گردد كه سيستم انعقادي را تا حدي كه خون لخته نشود ضعيف كند . چون اگر سيستم لخته كردن خون را زياد ضعيف كند آنوقت ممكن است خونريزي اتفاق افتد . خونريزي ممكن است بصورتهاي زير با شدت كم يا زياد اتفاق بيفتد : خونمردگي زير پوست – خونريزي زياد از دندانها موقع مسواك زدن – ادرار با رنگ قرمز – در خانمها مقدار خونريزي زمان قاعدگي بيشتر شده و يا مدت زمان زيادي طول بكشد – خونريزي از بيني – سياه شدن (مثل قير) مدفوع و ... در مواجهه با چنين حالاتي به پزشك مراجعه نمائيد . غذاهایی که ویتامین کا دارند( جگر، اسفناج ،…)کمتر استفاده نمایید و به هیچ عنوان الکل مصرف ننمایید. گفته هاي بالا اهميت مصرف درست داروي وارفارين يا كومادين را گوشزد مي كند . در طول مدت درمان هيچ گاه نبايد از آسپرين يا داروهايي كه تركيبات آسپرين دارند سرخوداستفاده نمود. فقط داروهاي تجويز شده پزشك مصرف شود. در صورت انجام اعمال جراحي يا دندانپزشكي بايد پزشك را از مصرف اين داروها مطلع نمود. هميشه كارت مشخصاتي كه بر روي آن نام داروي ضد انعقاد و مقدارمصرف آن نوشته شده را به همراه داشته باشيد. پيشگيري از عفونت : - موقع كشيدن يا پر كردن دندان و نيز در خانمها جهت اقدامات تشخيصي يا درماني در دستگاه تناسلي مثل كورتاژ و ديگر اعمال جراحي كوچك ، ميكربها مي توانند وارد جريان خون شوند . براي پيشگيري و مقابله با ميكربهاي وارد شده به خون دستورالعمل تجويز آنتي بيوتيك نيز به شما داده مي شود . - هنگامي كه به خانه باز مي گرديد فعاليت هایتان را بايد كم كم افزايش دهيد . بهبود محل عمل حدود 6 هفته طول مي كشد در اين مدت نبايد بار بيش از 2 كيلوگرم را بلند كنيد. در دوران نقاهت از بلند كردن اشياء سنگين تراز 4 كيلوگرم مثل چمدان، خواربار و اطفال خودداري كنيد . - بخيه ها معمولاً 10-7وز بعد از عمل كشيده مي شود . زماني كه بخيه هاي شما برداشته شد . ستشوي محل بخيه بايد با آب و صابون خيلي ملايم انجام گيرد 45 روز بعد از عمل اجازه استحمام داريد. معمولاتا چند هفته محل عمل ناشي از جراحي موجب درد و ناراحتي خواهد بود . هر گونه درد غير عادي و مداوم بايد به پزشك گزارش شود. در صورت تب، تغيير رنگ زخم، تورم، ترشح، با پزشك تماس بگيريد. - معمولاً 6-4 هفته اول بعد از عمل نبايد رانندگي كرد زيرا رانندگي روي برش استرنوم كشيدگي ايجاد مي كند. - خانم ها تا 6 ماه بعد از عمل بايستي روش پيشگيري مطمئن از بارداري داشته باشند . بعد از 6 ماه درصورتي كه خانمي قصد بارداري دارد بايستي به پزشك معالج خود اطلاع دهد زيرا استفاده از داوري ضد انعقاد كومادين در دوران حاملگي سبب بروز عوارض در جنين و مادر مي شود . در مورد روش هاي پيشگيري از حاملگي ، خانم هايي كه عمل تعويض دريچه قلب داشته اند بايد متوجه باشند كه استفاده از آي، يود، دي به عنوان يكي از روش هاي جلوگيري از حاملگي، احتمال پيدايش عفونت در بدن را بالا مي برد. - در اماکن شلوغ حتی الامکان رفت و آمد نداشته باشید یا از ماسک استفاده نمایید. -اگر فردی سرما خورده است پیش او نروید و سرماخوردگی خودرا جدی گرفته و آنتی بیوتیک تجویز شده را مصرف نمایید. - بعد از عمل جراحي و بهبودي ، بعضي از بيماران در مراقبت هاي بعد از عمل مثل رعايت رژيم غذايي كم نمك و مصرف داروهاي لازم، سهل انگاري مي كنند . لازم است كه ذكر گردد كه سهل انگاري و عدم اطاعت از دستورات پزشك در مورد مصرف دارو و رژيم غذايي و فعاليت بدني ممكن است براي شما مخاطره آميز باشد . بهتر است براي بهداشت دهان و دندان از مسواكهاي نرم استفاده نماييد . بهتر است خانمهاي داراي دريچه مصنوعي در سنين باروري از مصرف قرص هاي ضد حاملگي پرهيز نمايند .

+ نوشته شده در  شنبه یکم فروردین 1388ساعت 10:48  توسط سارینا  |